전주 이진복한의원 교감신경 포착점주사(SNEPI)

안녕하세요. 

전주 이진복한의원 이진복원장입니다. 

 

오늘은 근래에 많이 활용되고 있는 교감신경 포착점 주사에 대해 논문을 통해 알아보겠습니다. 

 

난치성 인후두 역류에 대한 역류방지 절차로서의 교감신경 포착점 주사 : 혁신적인 자율신경 조절에 대한 첫 번째 케이스 보고

Sympathetic Nerve Entrapment Point Injection as an Antireflux Procedure for Refractory Laryngopharyngeal Reflux: A First Case Report of Innovative Autonomic Regulation

 

- SANGSOO LEE, MD, MSc; CHANG JIN OH, MD; JEONG WON SEONG, MD

 

출처 : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5300710/

 

 

요약(ABSTRACT)

 

수술적 치료는 PPI로도 잘 고쳐지지 않는 인후두 역류에 적합하지 않습니다. 저자들은 교감신경 포착점 주사로 성공적으로 치료되었던 PPI-불응 인후두 역류 케이스를 보고합니다. 환자는 이전에 인후두 역류로 진단 받고 대포적인 개선 없이 6개월 동안 PPI로 치료를 받았습니다. 교감신경 포착점 주사 치료 이후, 그녀의 역류 증상 지수는 15점에서 1점으로 개선되었고, 이 반응은 6개월간 유지되었습니다. T5와 T6의 교감신경성 신경절전 섬유의 과흥분성이 인후두 역류의 주요 원인으로 보입니다. 교감신경 포착점 주사는 역류방지 절차에 대하여 대체보완적 요법이 될 수 있을 것으로 보입니다.

 

 

개요(INTRODUCTION)

 

인후두역류(LPR)는 식도를 거쳐 인두, 후두로 위장 내용물들을 역류시키기 때문에 만성 염증과 점막 손상을 야기합니다. 그러나 일부 환자들은 위식도 역류질환(GERD)의 전형적인 증상 없이 LPR 증상을 호소합니다. 최근, 주요 치료접근은 여전히 위산 분비 억제에 초점을 맞추고 있음에도 불구하고, LPR이 독립적인 질환이라는 증거들이 나오고 있습니다.

 

LPR에 대해서는 최소 3개월간의 PPIs 치료가 권장되는 반면, GERD에 대해서는 더 장기 처방이 요구됩니다. PPI 투여 중단 후 재발이 종종 발생하며, 장기적인 안전성에 대해서는 여전히 논란의 여지가 있습니다. LPR에 대한 외과적 개입은 GERD에 대한 것만큼 효과적이지 않으며, PPIs에 반응하지 않는 LPR 환자에게는 수술이 시행되지 않습니다. LPR은 후두암의 위험인자이기 때문에 PPIs에 반응하지 않는 환자에 대한 효과적인 치료 옵션이 필요합니다. 이 논문은 교감신경포착증후군(sympathetic nerve entrapment syndrome, SNES) 가설에 기반한 LPR의 발병기전에 대한 이해를 높이는 것을 목표로 합니다. 여기서 저자들은 LPR의 새로운 치료적 패러다임으로 자율신경 조절의 이용을 소개하고 PPI 불응성 LPR 환자가 교감신경 포착점 주사(sympathetic nerve entrapment point injection, SNEPI) 치료만으로 성공적으로 치료된 사례를 설명합니다.

 

 

임상적인 모습(CLINICAL VIGNETTE)

 

41세의 미혼 비흡연 여성이 지속적인 기침, 매핵기(globus pharyngeus), 켁켁거림(throat clearing)으로 저자들의 병원에 내원했습니다. 그녀의 매핵기와 켁켁거림은 약 10년 전에 처음 발생했습니다. 이것이 삶의 질에 미치는 영향 때문에, 그녀는 우리 병원에 오기 2년 전에 이비인후과(otolaryngology) 의원에서 치료를 받았고, 그때 LPR 진단을 받고 PPI 치료를 처방받았습니다. 그러나 치료 6개월 후, 그녀는 실질적인 호전을 보이지 않았고 자신의 재량으로 치료를 중단했습니다.

 

PPI 중단 이후, 그녀의 매핵기와 켁켁거림은 더 심해졌습니다. 저자들의 병원에 오자마자, 그녀는 마찬가지로 약 9개월 동안 나타났던, 말하는 동안의 지속적인 마른 기침으로 인해 직장에서 심각한 불편함을 느겼다고 보고했습니다. 그녀는 속쓰림(heartburn)이나 역류(regurgitation)와 같은 전형적인 GERD 증상을 보고하지 않았습니다. 그녀의 BMI는 정상(22.6kg/m2)이었습니다. 그녀는 어떤 약물도 복용하고 있지 않았고, 당뇨, 고혈압, 결핵이나 천식과 같은 호흡기 질환도 가지고 있지 않았습니다. 사전동의(informed consent)를 받은 후, SNEPI는 다음 일정에 따라 약 4개월 동안 14회 수행되었습니다: 1주에서 4주까지 매주 2회, 5주에서 7주까지 매주 1회, 그 다음달은 격주로, 그리고 나머지 기간은 한달에 한 번

 

치료 초기에는 0.5% 리도카인 20cc를 주사당 2.5cc씩 나누어 T3, T4, T5, T6에서 척수 압통점(tenderness point)을 따라 주사하였습니다. 한 달 후 혹은 9차 치료부터는 10cc를 주사당 2.5cc씩 나누어 T5, T6 척수 높이에서 주로 다열근(multifidus)에 주사하였습니다.

 

그림 1. 이 그래프는 교감신경 포착점 주사(SNEPI)와 함께 역류증상지수(RSI)에서의 변화를 반영한다. 치료전 15점의 RSI는 단지 치료 3주 후에도 줄어들어서, 종합적으로는 1점 미만의 RSI가 유지되었다.

 

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치료의 효용성은 역류증상지수(RSI)을 사용하여 평가되었습니다. 임상적으로 RSI 점수가 13점을 초과할 때, LRP이 의심됩니다. 치료 이전 최초의 RSI는 15점이었습니다. 치료 이후 RSI는 1점을 유지했습니다(그림 1). 그녀의 증상은 SNEPI 이후 유의미하게 감소되었으며, 반응은 치료 이후 18주까지 유지되었습니다(그림 2).

 

그림 2. 이 그래프는 교감신경 폐색점 주사 이후 4주, 8주, 그리고 18주에서 각 역류증상지수(RSI)에서의 변화를 반영한다. 이 논문 보고 시점에서도 인후불편감 값은 1, 켁켁거림 값은 0, 기침으로 인한 성가심 값은 0이 유지되었다.

 

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논의(DISCUSSION)

 

LPR 치료에 있어 PPIs의 장기 투여는 논란이 많은 상태로 남아있는데, 그것이 위산 분비 억제로 이어져, 미네랄 및 비타민 흡수에 있어서의 방해, 그리고 장내감염 및 장외 감염(extraintestinal infections)의 증가로 이어질 수 있기 때문입니다. PPI 치료에 불응하는 GERD 환자에게 고려되는 역류 방지 수술인 항역류수술(Fundoplation)은 경미한 효과만을 지니므로 PPI 불응 환자에게 권장되지 않습니다.; 따라서 LPR을 가진 PPI 불응 환자에 대한 추가적인 치료적 접근이 시급합니다. 저자들의 환자는 PPI에 불응하는 LPR을 가지고 있었고 SNEPI 단독으로 성공적으로 치료되었습니다.

 

SNEPI는 SNES 가설에 기초하여 설계되었습니다. 인접한 두 척추체 사이의 정렬 변화가 척추 교통가지(ramus communicans)의 꼬임이나 견인으로 이어질 수 있습니다. 만약 추간공 내 척수신경 간(spinal nerve trunk)이 압박되고, 결과적으로 척수신경간에 존재하는 교감신경 신경절전 섬유의 신경속혈관(vasa nervorum)이 압박을 받으면 국소 허혈이 유도될 수 있습니다. 그러면 아데노신 삼인산(ATP) 생성이 감소하여 Na+/K+ ATPase 펌프의 부전과 막외 K+ 농도의 상승을 유발할 수 있습니다. 이는 휴지기 막 전위를 증가시키거나 신경세포의 역치를 감소시킬 수 있는데, 이는 막의 과흥분성으로 이어집니다. 과흥분된 혈관운동 교감신경 신결절전 섬유는 작은 자극에도 흥분될 수 있고, 이후 비정상적인 흥분 신호를 생성할 수 있습니다. 교감신경 신경절후 섬유 신경 말단으로부터의 노르에피네프린의 생성이 증가하며, 이는 내장동맥 평활근에 존재하는 α-1 수용체를 활성화합니다. 이는 혈관이 수축하게 만들고 내부 장기나 조직으로의 혈류를 감소시킬 수 있습니다.

 

SNEPI 치료는 부척주 심부 근육 내로의 0.5% 리도카인 근육 내 주사를 동반합니다. 이는 장기 기능장애로 향하는(address) 치료 지점에 대한 접근을 허용하며 궁극적으로 교감신경 신경절전 섬유를 포함하여 척수신경의 선택적 흥분성을 해결할 수 있습니다. SNEPI는 환자가 얼굴을 아래로 두고 엎드린 자세로 완전히 이완된 채 다열근에 투여되는 근육 내 주사입니다. 주사 삽입 부위는 척수의 정확한 분절과 압통점에서 규명됩니다. 이는 외래치료 절차로 신속하게 수행될 수 있습니다(그림 3).

 

그림 3. 여기서 저자들은 교감신경 포착점 주사 수기를 설명한다. 환자가 완전히 이완되어 있고 T5/6 극돌기간 공간 내 압통점이 규명되면, 23게이지 1인치 바늘을 이용하여 0.5% 리도카인 2.5cc가 극돌기로부터 손가락 절반 폭만큼 지점에 주사된다.

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하부식도괄약근(Lower esophageal sphincter, LES)은 2~4cm에 이르는 비대칭적인 두께의 환상 평활근으로 구성되어 있으며, 부교감신경과 교감신경에 의해 조절됩니다. 부교감신경은 미주신경을 통해 식도 연동운동을 조절합니다. 신경해부학적으로 T5와 T6 중간외측세포기둥(intermediolateral cell columns)에서 나오는 자율신경성 원심성 신호를 전달하는 교감신경 신경절전 섬유는 신경 연접부에서 복강 신경절(celiac ganglion)에 도달하는 더 큰 흉부 내장 신경(thoracic splanchnic nerves)을 경유해 유주합니다. 신경절후 섬유는 이 지점으로부터 신호를 받아 LES와 혈관 평활근을 신경지배 합니다.

 

추간공(intervertebral foramen)에서 선택적으로 과흥분된 T5와 T6에서 교감신경 신경절전 섬유는 교감신경 신경절후 섬유에 흥분성 신호를 보내는 동시에 신경말단에서 노르에피네프린의 생성을 증가시킬 수 있습니다. 노르에피네프린은 다음으로 LES의 혈관 평활근 내 α-1 수용체에 결합하여 혈관 수축을 자극합니다. T5와 T6에서 다열근에 0.5% 리도카인을 근육내 주입하는 SNEPI는 척추간 압력을 감소시키고 교감신경 신경절전 섬유에 혈류를 공급하는 신경내 혈관(vasa nervorum)의 수축을 이완시킬 수 있습니다. 이는 교감신경 신경절전 섬유의 과흥분성을 개선시키고, 이는 다시 신경전달을 통해 신경종말에서의 노르에피네프린 수치를 정상화시킬 수 있습니다. 이것이 LES로 혈류를 증가시킬 것이고 결국 부교감신경 섬유의 과흥분성을 정상화시킬 수 있을 것입니다. LES 내 미주신경에서의 정상화된 원심성 신호가 신경 중추의 자율신경계에 들어가 부교감신경계 내 신경전달을 통해 정밀한 조정을 겪는 동안 병리적인 LES 이완이 개선될 것으로 추정됩니다.

 

미주신경은 식도와 하부식도괄약근 내 흥분성 뉴런만을 함유하고 있기 때문에, 흥분성 자극에 의해 야기된 식도 종주근(longitudinal esophageal muscles)의 수축이 LES의 신장에 반응하는 억제성 운동 뉴런들을 활성화시키며, 따라서 LES 이완으로 이어질 것이라고 여겨집니다.

 

저자들의 케이스는 교감신경 신경절전 섬유의 과흥분성이 SNEPI를 통해 해소될 때 LES 부교감섬유의 흥분성 자극이 감소할 가능성이 있음을 시사합니다. 교감신경 신경절전 섬유와 부교감신경 섬유 모두에 혈류를 공급하는 신경내혈관이 α-1 아드레날린 수용체 매개 노르에피네프린을 통해 교감신경-부교감신경 상호작용에 지배적인 역할을 할 가능성도 있습니다. 신경에 혈액을 공급하는 신경내혈관은 자율신경계에 의한 직접적인 신경지배를 통해 혈류를 조절하는 것으로 알려져 있으며 물리적 압력에 취약합니다. 저자들의 케이스는 자율신경계 간의 밀접한 연관성을 고려할 때 부분적으로나마 유망한 치료 패러다임으로서 자율신경 조절의 가능성을 입증합니다.

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식도로 유입되는 위산은 점막 내 수용체를 자극하여 미주신경 신경매개 반사를 유도할 수 있으며, 병리적 반사가 지속되면 만성 기침이나 매핵기(globus) 등의 증상이 발생할 수 있습니다. SNEPI는 LES 이완을 감소시킬 수 있을 뿐만 아니라 점막으로의 혈류를 개선하여 미주 반사의 안정성에 기여할 수 있을 것으로 생각됩니다. 현재 케이스에서 경결점의 위치에 따라 초기 SNEPI 치료점은 T5, T6 높이였고, 추거적인 SNEPI 치료점은 T3, T4 높이였습니다. 관찰된 기침 감소와 관련하여, 상응하는 T3, T4 높이에서의 SNEPI 치료는 후인두 점막의 감각 수용체를 안정화시키거나 후인두 점막 방어 인자를 증가시켰을 가능성이 있습니다. 산을 중화시키는 중탄산염이 혈액에 존재하고 산소, 염증 세포, 대식세포가 유해 물질 파괴에 중요한 역할을 하기 때문에 점막 상피 내 풍부한 혈액 공급은 방어 기전에 있어 필수적입니다. 치료 중기와 후기 단계에서 T5, T6 높이에서의 SNEPI 치료만으로 개선 반응이 유지되었습니다.; 이는 저자들 환자의 LES 이완을 감소시킨 것으로 생각됩니다.

 

SNES 가설에 기초할 때, 병리적 LES 이완으로 인한 역류는 LPR의 주 원인입니다. 전형적인 GERD 증상이 없고, PPIs에 대한 반응이 없는 이러한 LPR 환자가 SNEPI 단독으로 성공적으로 치료되었다는 사실은 PPI에 불응하는 환자들에 대한 효과적인 대체 요법으로서 SNEPI를 돋보이게 합니다. 역류물로서 산 역류 사건과는 달리, 비산 역류 또는 가스 역류 사건에 의해 증상이 야기되었기 때문에 치료 옵션은 제한적입니다. 역류 병태생리가 명확하게 구분되지 않는 경우(역류가 산 역류인지, 비산 역류인지, 가스 역류인지), SNEPI는 역류를 조절할 수 있을 것입니다.

 

저자들의 케이스에서, LPR 증상은 SNEPI 치료 단독으로 개선되었는데, 이는 LPR의 발병이 T5 및 T6 교감신경 신경절전 섬유의 과흥분성에 실질적으로 기여할 수 있음을 보여줍니다. SNES 가설을 체계적으로 검증하는 것이 가치가 있을 수 있습니다. 만약 교감신경 신경절전 섬유가 과흥분되어 병리학적 과흥분성이 결과적으로 지속된다면 해당 분절에서 조절되는 장기 손상은 개선될 수 있습니다. LPR에 대한 SNEPI의 치료 메커니즘을 조사하는 통제된 연구가 필요합니다.

 

한계(Limitations) 

 

본 연구의 한계점은 역류 소견 점수(reflux finding score, RFS) 없이 RSI 단독으로 치료 효과를 평가하였다는 점입니다. RSI는 9문항의 설문조사를 통하여 결정합니다. 환자는 생활에 대한 간섭 정도에 따라 증상의 점수를 0~5점 사이의 6점 척도로 매기기 때문에 환자의 주관적 평가에 대한 신뢰도가 제한점이 될 수 있습니다. 그러나 선행연구에 의하면 후두경 검사를 기반으로 한 RFS는 증상의 호전을 정확히 반영하지 못하고, 후두경 검사 소견의 환자 간 신뢰도가 낮습니다. 이에 비하여 RSI는 환자가 점수를 매기는 주관적인 평가로, 약물 요법과 연관된 증상의 호전 정도를 비교적 잘 반영하는 것으로 나타났습니다.

 

 

결론(CONCLUSION)

 

T5, T6 교감신경 신경절전 섬유의 과흥분은 LPR의 주 병인으로 보입니다. SNEPI는 LES 이완을 감소시키고 점막으로의 혈류를 향상시키며, 그로 인해 미주신경 반사의 안정성과 후인두 점막방어인자를 개선시킬 수 있습니다. 우리가 아는 한, 이 사례는 SNEPI 단독으로 성공적으로 치료된 PPI에 대해 불응하는 LPR 환자에 대한 첫 번째 보고입니니다. SNEPI는 역류 방지 절차의 대안으로 고려될 수 있습니다.

 

 

 

전주 이진복한의원 이진복원장(한의학 박사, 침구의학과 전문의)