전주 이진복한의원 동결견

안녕하세요. 전주 이진복한의원 이진복원장입니다. 

오늘은 동결견에 대해 알아보겠습니다. 

 

동결견(FROZEN SHOULDER)

 

출처 : Joseph M. Donnelly eral.. Travell, Simons & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction third edition. Wolters Kluwer, 2019. pp 324-5

 

 

1. 개요(Overview)

 

“동결견(frozen shoulder)”과 “유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)”이라는 기술적인(descriptive) 용어는 특정 진단명이 아니며, 빈번하게 모든 방향에서 심하게 제한된 운동범위를 드러내는 통증이 심한 어깨의 존재에만 근거합니다. 환자의 증상을 설명하는(account for) 진단으로서 제시되었을 때“동결견”이라는 표지(label)는 환자에게 보다 구체적인 진단이 필요하다는 경고의 역할을 합니다. 이 질환의 병인(etiology)은 알려져 있지 않으며, 일반적으로 원발성 동결견(primary frozen shoulder)과 이차성 오십견(secondary frozen shoulder) 사이에서 감별됩니다. 원발성 동결견은 특발성이며 다른 질환과 관련이 없습니다.; 반면 이차성 동결견은 당뇨병, 갑상선 질환, 파킨슨병, 수술 후, 외상 후 또는 장기간의 고정 후와 같이 알려진 전신성 병리와 관련이 있습니다. 구별하기 어려울 수 있지만, 수술 후 어깨 강직(post-surgical shoulder stiffness)은 수술 후 이차성 동결견과 동일하지 않습니다.

 

비록 원발성 동결견에서의 병리과정이 불명확함에도 불구하고, 견갑상완 관절낭 섬유층의 섬유화 반응이 뒤따르는 활막(synovial membrane)의 기저 염증 과정의 출현이 일반적으로 받아들여지고 있습니다. 특히 오훼상완 인대(coracohumeral ligament)와 회전근개 간격(rotator cuff interval) 부위에서는 비멘틴(vimentin)(일반적으로 섬유근세포(fibromyocytes)에서 보이는 세포수축성 단백(cytocontractile protein))의 발현에 의해 흉터(scar)와 구축(contracture) 형성이 시작되는 반면, 전체 관절낭(joint capsule)에서는 구축 없이 섬유화(fibroplasia)(관절낭의 비후)가 발생합니다.그럼에도 불구하고, 원발성 동결견에 대해 이루어진 모든 과학적 연구에도 불구하고 염증 및 섬유화 과정(fibrogenetic processes) 연쇄(cascade)의 유발 요인(trigger)은 여전히 불분명합니다.

 

출처 : Uhthoff HK, Boileau P. Primary frozen shoulder: global capsular stiffness versus localized contracture. Clin Orthop Relat Res. 2007;456:79-84.

Schultheis A, Reichwein F, Nebelung W Frozen shoulder. Diagnosis and therapy. Orthopacle. 2008;37(1 1):1065-1066, 1068-1072.

 

 

2. 동결견 환자의 초기평가(Initial Evaluation of a Patient with Frozen Shoulder)

 

 

 

원발성 동결견은 주로 어깨의 주요한 손상이 없는 어깨 운동(motion)의 제한; 근력, 관절 안정성 또는 관절 표면 완전성(integrity)의 손실이 없는 모든 방향으로 어깨 관절의 전반적인 경직(global stiffness); 정상 견갑상완 관절 공간을 보여주며 관절 주위 이상 소견을 나타내진 않는 어깨 방사선 사진(plain shoulder radiographs)에 의해 특징지어집니다. 통증은 일반적으로 어깨 부위, 삼각근 부착부 및 상완에서 경험되지만 종종 목과 상지의 더 원위부에 퍼집니다. 통증기(freezing phase)에는 통증이 휴식 중에 통증이 움직임과 수면 중에 심해집니다. 통증의 정도는 질병의 임상 단계(clinical phase)에 따라 다릅니다. 실제로 원발성 동결견의 임상 진단에는 상태의 각 단계(통증기(freezing), 동결기(frozen), 해동기(whawing))에 대한 적절한 인식을 포함하며, 의사의 임상적 과제는 증상 또는 징후의 정확한 단계(phase)와 적절한 지속기간(duration) 감별(discrimination)에 의해 수행됩니다. 오십견은 일반적으로 평균 지속 기간 1~3년의 자가 제한성 질환(self-limiting disease)으로 간주되지만, 인구집단 중 일부는 질환 발병 후 최대 10년까지 어깨 수동 운동범위에서의 상당한 제한을 보입니다.

 

출처 : Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Thawing the frozen shoulder: the “patient” patient. Orthopedics. 1996;19(10):849-853.

 

동결견 환자의 이학 검사에는 힘줄 및 인대 압통에 대한 경추와 견갑대 촉진이 포함됩니다. 어깨는 근육 위축, 과거 외상 및 부종의 징후에 대해 검사가 이루어져야만 합니다. 어깨 가동성(shoulder mobility) 평가 동안 능동 및 수동 운동범위에 대한 고립된(isolated) 견갑상완 관절의 기여도(contribution)에 주의가 기울어져야만 합니다. 임상의는 통증기(freezing phase)에는 통증이 가장 큰 제한 요인이며, 견갑상완관절 움직임의 관절 제한이 덜 명확하다는 점을 고려해야만 합니다. 동결기(frozen phase)에는 특징적인 견갑상완 관절 수동적 운동범위의 전반적 제한이 나타납니다. 해동기(thawing phase)에서는 전반적인 제한이 사라지고 일반적으로 회전근개 간격(rotator interval)의 구축이 외회전의 현저한 제한을 야기합니다. 이러한 모든 임상 징후가 견갑대 근육구조물, 특히 견갑하근, 극상근 및 극하근 내 TrPs의 발현증상(manifestation)일 수도 있다는 점을 강조한 것이 흥미롭습니다.

 

3. TrPs와 동결견(Trigger Points and Frozen Shoulder)

 

 

임상의는 동결견의 주요 증상, 이름대로 상지로 퍼지는 어깨 통증과 제한된 운동범위가 견갑대 근육구조물들 내 활성 TrPs의 주요증상이기도 하다는 점을 고려해야만 합니다. 예를 들어 견갑하근이 활성 TrPs를 드러낼 때 어깨는 어깨의 외회전(45°나 그 이상까지)에 있어 더 심하게 제한됩니다. 극하근 내 TrPs는 내회전 동안의 어깨 통증을 책임지는 것으로 보입니다.; 반면 대원근 내 TrPs는 외전에서의 제한을 책임지는 것 같습니다. 아마도(Probably), 견갑하근은 동결견에서 고려해야 할 가장 중요한 근육일 것입니다. Lewit은 “TrPs와 함께 견갑하근의 통증성 경련(painful spasm)이 발병 초기부터 동결견과 함께 동반된다”는 TrPs를 식별하는 데 숙련된 임상의의 관찰을 말했습니다(voiced). 견갑하근의 상완골 힘줄 부착 부위는 직접 촉진을 허용하지 않기 때문에 그 부위의 골부착부염(enthesitis)으로의 발전 경향이 잘 인식되지 않습니다. 견갑하근 힘줄의 상완골 부착 부위는 견갑하 윤활낭(subscapular bursa)과 거의 근접하여(in close approximation) 놓여 있습니다. 견갑하 점액낭에서의 유착(adehision)이 유착성 관절낭염 또는 동결견의 주요 구성 요소로 확인되었기 때문에, 견갑하 점액낭에 인접한 견갑하근의 만성 골부착부염(enthesitis)이 점액낭의 섬유화(fibrosis)로 이어질 수 있는 염증 반응을 유발하는 것이 가능하며, 그 상태는 그것을 풀기 위해서 강력한 수기(forceful manipulation), 점액낭 팽창(inflation of the bursa) 또는 관절경 수술(arthroscopic surgery)을 필요로 합니다. 이 경우 섬유화 단계는 견갑하근 TrPs에 대한 즉각적인 인지 및 치료에 의해 예방될 수 있습니다.

 

출처 : Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. 3rd ed. Oxford, UK: Butterworth Heinemann; 1999.

 

추가적으로, 환자가 견갑하근 TrPs를 발생시켰을 때 어깨가 매우 고통스러워지고 움직임이 그렇게 제한될 수 있는 또 한 가지 유력한 원인은 다른 견갑대 근육들, 예를 들어 극상근, 극하근 또는 삼각근이 역시 개입되어 그들의 통증 패턴과 움직임 제한에 더해질 수 있다는 것입니다. 예를 들어 극상근은 골부착부병증(enthesopathy)이나 골부착부염(enthesitis)을 발생시키기 쉽습니다. 극상근 TrPs와 극상근이 관절낭과 섞이는 부위에서의 극상근 힘줄의 골부착부염에도 비슷한 고려 사항이 적용됩니다. 견봉하점액낭(subacromial bursa)과 오훼상완인대(coracohumeral ligament) 모두는 이 극상근 부착 부위와 거의 근접한 위치에(in close approximation) 놓여 있습니다. 그런 까닭에 TrP에 대한 적절히 치료는 동결견을 지닌 개개인의 후속 통증, 장애 및 비용지출(expense)을 잠재적으로(potentially) 예방할 수 있습니다.

 

동결견 문헌은 자주 우선 보존적 치료를 시도하는 것의 중요성을 언급하며 빈번하게 물리 치료(physical therapy)를 보존적 치료 계획의 필수적인 부분으로 규정합니다. 환자가 유착성 관절낭염 또는 동결견 진단과 함께 나타났을 때, 임상의는 증상의 잠재적 원천으로 TrP를 고려해야 합니다. 그럼에도 불구하고 동결견에서 치료적 관심의 핵심(focus)으로 견갑하근 TrPs를 특정하여 확인하는 것이 문헌에서는 거의 언급되지 않았으며, 동결견의 TrP 구성요소를 구체적으로 다룬 대조군 임상시험(controlled trials)도 발견되지 않았습니다.

 

유착성 관절낭염을 가진 환자의 치료에 있어 TrP 드라이 니들링 사용하는 것에 대한(behind) 임상적 근거를 설명하는 사례 보고(case report)는 단 한 건뿐입니다. 이 사례 보고에서는 상부 승모근, 견갑거근, 삼각근 및 극하근에 적용된 드라이 니들링 시작 이후 통증과 운동범위에 있어서의 빠른 개선을 관찰했습니다. 놀랍게도 이 사례 보고서에는 견갑하근 TrPs에 대한 언급이 없습니다.

 

출처 : Clewley D, Flynn TW, Koppenhaver S. Trigger point dry needling as an adjunct treatment for a patient with adhesive capsulitis of the shoulder. J Orthop Sports Phys Ther.

 

 

 

 

전주 이진복한의원 이진복원장(한의학 박사, 침구의학과 전문의)