전주 이진복한의원 비만의 역설(Paradox)

안녕하세요. 

전주 이진복한의원 이진복원장입니다. 

 

오늘은 비만에 대한 역설(?) 이점에 대해 알아볼까 합니다. 

 

비만은 주요한 심혈관계질환 위험인자들인 고혈압, 제2형 당뇨병, 이상지혈증을 증가시키며 죽상동맥경화증과 심혈관질환의 발생에 독립적인 위험인자입니다. 그런데 여러 임상연구들에서는 고혈압, 심부전, 관상동맥질환 및 신부전 등을 가진 과체중 또는 비만환자에서 오히려 더 좋은 예후를 보이는 “비만 역설(obesity paradox)” 현상이 보고되고 있습니다. 말 그대로 역설적인 현상이지요.

 

일반적으로 비만은 건강에, 특히 심장에 좋지 못합니다. 우선 비만은 전체 혈액량과 심박출량(cardiac output)을 증가시키며 심부하(cardiac workload)를 가중시킵니다. 교감신경계의 활성화로 심박수도 약간의 증가되기에 비만 환자는 정상인에 비하여 고혈압이 되기 쉬우며 과체중 또는 비만환자에서는 충만압(filling pressure)과 혈액량 증가에 따라 좌심실 확장(left ventricular dilatation)이 자주 발생합니다. 좌심실 비대(left ventricular hypertrophy)는 더 나아가 좌심방 확장을 유발하며 이는 심부전을 증가시킬 뿐 아니라 심방세동(atrial fibrillation)과 같은 합병증을 야기합니다. 이러한 비만과 심부전의 연관관계에도 불구하고 여러 연구들에서 비만한 심부전환자가 더 좋은 예후를 보이는 비만 역설 현상이 나타난 것입니다. 과거 일부에서는 이러한 결과가 도출된 데 대해 선택 편견(selection bias)이 작용할 수 있을 것으로 보기도 했습니다. 비만한 심부전 환자가 보다 덜 심한 상태로 조기에 발견되거나 동반질환들이 보다 적극적으로 확인되고 치료될 가능성도 있을 것으로 추정한 것이죠. 하지만 비만 역설을 지지하는 너무나 다수의 연구 결과들이 존재하기에 비만 역설을 단순히 실험군 선정에 따른 왜곡으로 볼 수는 없습니다.

 

 

Mosterd 등이 2001년에 보고한 5,225명의 일반 인구를 대상으로 한 코호트 연구에서 평균 6.1년의 관찰기간 동안 181명의 심부전 환자가 발생하였는데, 다변량 분석에서 체질량지수가 증가할수록 생존율이 증가하는 결과를 보고하였습니다.

 

Uretsky 등은 22,576명의 고혈압과 심혈관질환을 가진 환자들을 대상으로 비만도와 심혈관질환 사망률의 상관관계를 살펴보았습니다. 2년간의 관찰기간 동안 과체중 또는 비만환자들은 정상체중군에 비하여 혈압조절이 덜 효과적이었음에도 불구하고 모든 원인으로 인한 사망률이 30% 낮게 나타났습니다.

 

또 다른 800명의 고령의 고혈압 환자를 대상으로 한 연구에서도 총 사망률 및 심혈관질환과 비심혈관질환으로 인한 사망률이 체질량지수로 나눈 가장 마른 5분위군에서 가장 높게 나타났습니다.

 

마찬가지로 108,927명을 심부전환자를 분석한 또 다른 연구 결과에서도 체질량지수가 증가할수록 병원내 사망률(inhospital mortality)이 감소하였다는 결과가 보고되었습니다.

 

최근 9개의 심부전에 대한 관찰연구들을 메타 분석한 연구에서도(n=28,209) 2.7년의 평균 관찰기간 동안 과체중 또는 비만한 심부전환자들은 심혈관질환으로 인한 사망률(-19%, -40%)과 모든 원인으로 인한 사망률(-16%, -33%)에 있어서 유의한 감소를 보였습니다. 더욱이 이들 연구 중 체질량지수를 연속변수로 보고한 5개 연구의 다변량 분석에서 체질량지수와 사망률간의 역비례 관계가 관찰되었습니다.

 

또, 심혈관질환의 위험도가 높은 혈액 투석 환자에서도 과체중이나 비만환자의 생존율이 높은 비만 역설이 보고되었습니다.

 

비만환자에서 뇌졸중의 위험도와 총 사망률이 낮았다는 보고도 있습니다. 이러한 연구들은 비만이 고혈압과 좌심실비대의 중요한 위험인자이지만 비만한 고혈압환자에서 역설적으로 더 좋은 예후를 나타내는 점을 제시하고 있으며 이러한 결과는 전신적인 혈관 저항의 감소와 혈중 레닌 활성도가 비-비만 고혈압환자에 비해 낮기 때문인 것으로 추정됩니다.

 

이러한 다수의 연구결과들은 비만이 심혈관질환의 위험도를 증가시킴에도 불구하고 이미 심혈관질환이 확진된 환자에 있어서는 과체중과 비만이 적어도 예후에 나쁜 영향을 미치는 않을 가능성을 시사합니다.

 

비만 역설에 대한 기전으로 몇 가지 가능성이 제기되고 있습니다.

 

첫번째 비만 환자는 생존을 위해 필수적인 보존 에너지량이 많다는 것입니다. 이를 ‘잉여 열량 이론(surpluscalorie theory)’이라 명명할 수 있겠습니다. 심부전은 이화상태(catabolic state)로 비만한 심부전 환자는 비-비만 심부전환자에 비하여 대사적 예비량(metabolic reserve)이 더 많은 것으로 추정됩니다. 이와 반대로 저체중환자에서 높은 사망률은 심한 심부전에서 나타나는 낮은 단백질과 열량의 섭취, 영양실조 및 악액질(cachexia)과 연관될 수 있을 것으로 보입니다. 여분의 지방과 열량과 같은 더 좋은 영양상태가 생존에 있어서 지니는 이점을 어느 정도 설명해 졸 수 있는데, 이로 인해 심장 질환 뿐아니라 신장질환, 말기암 환자들에 있어서도 비만 역설이 그대로 적용됩니다.

 

두 번째로 비만조직의 내분비 효과가 생존에 유리하게 관여할 가능성이 있습니다. 비만환자의 지방조직에서는 용해성 종양괴사인자-α 수용체(soluble tumor necrosis factor-α receptor)를 분비하는데, 이것이 심부전 상태에서 증가하는는 종양괴사 인자-α(tumor necrosis factor-α)의 작용을 중화시켜 보호 효과를 보일 수도 있다는 것이죠.

 

한편 높은 B형 나트륨이뇨 펩티드(B-type natriuretic peptide. BNP) 농도는 심부전의 정도 및 나쁜 예후와 연관이 되는데 정상 체질량지수를 가진 환자에 비해서 과체중이나 비만 심부전환자는 혈중 BNP와 NP pro-BNP가 더 낮은 것으로 보고되었습니다.

 

또한 교감신경계 기능항진과 안지오텐신 활성도의 증가는 심부전 환자에서 나쁜 예후인자인데 최근 연구에서 비만환자의 경우 운동에 반응하여 나타나는 교감신경계 및 레닌-안지오텐신 시스템의 반응이 비-비만환자에 비하여 감소된 것으로 보고되기도 하였습니다.

 

 

물론 비만의 역설은 주로 생존율에 있어 적용되는 것들이기에 이런 결과들에도 불구하고 비만을 건강한 상태로 볼 수는 없겠지요. 여전히 말기 상태에 이르지 않은 많은 환자들에게 있어서는 비만을 예방하는 것이 질환 자체에 걸리지 않는 가장 빠른 방법 중 하나일 것입니다.

 

출처 :　최경묵. 비만과 심혈관질환 : 비만 역설. 대한내과학회지: 제77권 부록 4호. 2009

 

 

전주 이진복한의원 이진복원장(한의학 박사, 침구의학과 전문의)