한약은 기본적으로 소염제

과학적 관점으로 본 한의학 입문

 

한약은 기본적으로 소염제

井齋　偉矢　　静仁会静内병원(北海道 日高郡)

 

井齋偉矢 선생은 전국 각지에서 「한의학 입문 세미나」 강사를 하고 계십니다. 이 세미나에 참가하고 싶어도 좀처럼 할 수 없는 많은 독자를 위해 이 시리즈를 기획했습니다. 세미나에서의 강연 내용을 기반으로 선생님이 本誌를 위해 새롭게 써 주셨습니다. 이번 회부터 5회 연재를 할 예정입니다.(편집부)

 

緒言

2007년 네이처에 “Hard to swallow”1)라는 논설이 게재되었다. 세계적인 의학 조류의 하나로, 대체의학 중에서도 전통의학에 대한 견해가 최근 크게 변화되어 가고 있다. 현대 서양의학에 비해서 비교가 되지 않는 오랜 역사를 갖고 실천의학으로써 큰 실천을 남기고 있는 전통의학의 가치를 인정하며, 현대의학에 적극적으로 도입해 가려는 움직임이다. 이 논설에서도 기본적인 입장은 전통의학의 가치를 용인하고 있지만, 서양의학이라는 관점에서 보면 용인하기 힘든 점이 있는 것도 언급하고 있다.

 이 논설의 주지를 극단적으로 보여주는 것이 다음 문장이다. The most obvious answer is that it actually has little to offer: it is largely just pseudoscience, with no rational mechanism of action for most of its therapies.(저자 번역 : 가장 명확한 점은 전통적 중국의학이 과학적으로 명확하게 제시할 수 있는 것을 거의 갖고 있지 않다는 점이다. 결국 대부분의 치료법에 대해서 합리적인 작용 기전을 보여줄 수 없는 지금의 상황에서는, 전통적 중국의학의 대부분은 단순히 가짜 과학이라고 밖에 할 수 없다). 이 논설의 저자는 이렇게도 오래 중국에서 임상에 사용되어 온 까닭에는 반드시 합리적인 작용 기전을 설명할 수 있기 때문에, 꼭 그것을 서양의학에 보여주었으면 한다는 기분으로 이 논설을 적었을 것으로 생각된다. 이 물음은 그대로 일본의 전통의학인 한방의학에도 부합된다.

근거를 중시하는 EBM이라는 흐름을 놓치지 않겠다고 일본동양의학회가 EBM 특별위원회를 설치하여 evidence report를 작성, 葛根湯 프로젝트의 시작, 한의학을 포함한 임상 가이드라인의 검색 등을 시행해 왔지만, 일본에서의 한의학에 대한 대학・졸업 후 교육, 임상 현장에서의 인지가 크게 전진했다고는 할 수 없는 게 지금의 상황이다. 그 이유 중 한 가지에 한의학을 과학적 관점  으로 설명하려는 노력이 결여가 있다고 생각된다. 한의학을 과학이라는 토대에 올리기 위해서는 각각의 증례에 항상 작용 기전을 과학적으로 설명하려는 강한 의지를 갖는 것이 중요하다(그림 １).

 동양의학은 서양의학과 근본적으로 다른 세계에 있으므로 과학적인 구명을 하려는 것 자체가 애초에 다르다는 말을 자주 듣지만, 어떤 근거도 없이 역사적인 성립의 차이만을 근거로 과학이라는 토대로 도전하는 것은 일본에서 한의학의 지위를 위태롭게 할 뿐만 아니라 세계에 전파하여 인류 건강에 기여할 수 있는 가능성도 없어지게 된다. 다양한 질환에 대한 치료법 근거의 강함을 정리해 보이는 Clinical Evidence (British Medical Journal)로 다뤄지고 있는 한약 처방은 dysmenorrhoea(월경곤란증) 항목에 當歸芍薬散(likely to be beneficial) 뿐인 지금 상황이 이를 여실히 보여주고 있다. 잡지『漢方醫学』이 타이틀을 “Science of Kampo Medicine”로 바꾸어서 내용을 일신했는데, 앞으로의 한의학의 나아갈 길을 보여주고 있어 높이 평가받는다.

 

『傷寒論』은 궁극의 염증론

서기 180년에 장중경(150～219)이 편찬했다고 하는 『傷寒論』은 한의학의 필수 고전 중 하나로 특히 일본에서는 평가가 높다. 당시 중국은 後漢(25～220)이 지배하고 있었고, 평균 수명은 30대로, 사망 원인의 대부분은 장티푸스나 콜레라 등 전염병이었다. 그리고 전염병을 극복하는 수단은 지금으로 말하는 한약밖에 없었다. 『傷寒論』 서문에서 장중경은 「200명 이상이나 있던 내 일족은 10년이 채 되지 않아 2/3가 사망하고 그 중 70%가 전염병이었다. 친인척을 질병에서 구할 수 없었던 근심에서 분발하고 노력하여 『傷寒論』을 썼다. 이에 의해 질병의 원인에 대해 비교적 명확한 개념을 갖고, 아울러 실제 증례와 결부시켜 분석・사색을 하면, 의문을 해결할 수 있다고 생각한다」고 기술한다.

『傷寒論』에서는 급성 열성질환을 중심으로 한 질환을 대상으로 하며, 그 발병부터 시간 경과를 따라 증후의 변화에 대한 처치가 쓰여 있다(그림 ２). 

당시에는 병원체가 불명이라서 병인을 표적으로 한 치료는 불가능했다. 그래서 수많은 증후로 병태를 추측하고, 병태를 표적으로 한 치료법이 확립되었다. 병태를 파악하는 방법론은 중국의학과 일본 한의학에서는 크게 다른데, 일본에서는 気血水의 변조를 파악하는 방법이 일반적이다.

그러나 거기에는 중요한 관점이 결여되어 있다. 그것이 「염증」이다. 대상이 급성 열성질환이라면 한층 더 염증의 파악과 처방 선택을 연동시키는 것이 가장 중요하며, 염증이 어디에(국소), 어느 단계에서(病期), 어느 정도로(강도) 생기는지 우선 가려야 한다. 염증 파악 이후에 気의 변조, 미소순환 장애의 정도, 水의 偏位 등을 파악하여 병태가 종합적으로 파악되고 가장 맞는 처방이 선택된다(그림 ３). 

왜 염증이 병태 파악의 중심에 위치하냐면, 전염병의 愁訴는 대부분이 염증으로 유발되기 때문에 치료의 주안은 우선 신속하게 염증을 조치하여 병원체의 절대수를 줄인 뒤에 과잉인 염증을 조절하여 愁訴를 없애고, 병원체와의 싸움으로 황폐해진 조직을 회복하는 것에 있다(그림 ４). 

이것이 『傷寒論』에 관통하는 사고방식이며, 『傷寒論』이 진정 궁극의 염증론이라는 근거이다.

 

염증 프로세스에 한의학의 작용점

세포내 항염증 신호 전달경로를 단순화하여 표시하겠다(그림 ５). 가장 중요한 경로에는 NF-κB가 있으며, 평소에는 억제단백인 IκB와 복합체를 만들고 있다. 세균이나 바이러스의 공격을 받으면 IκB 가 감소, 약화되며 NF-κB가 활성화되어 다량의 사이토카인이 방출된다. 이 앞에 COX-2가 있으며 여기서 아라키돈산 연쇄반응arachidonate cascade으로 들어가 염증에 관계되어 간다. 竜膽瀉肝湯이나 黄連・黄柏은 IκB의 분해를 억제하도록 작용하기 때문에, NF-κB가 활성화되기 어려워지고 염증이 억제된다2). 또 하나 중요한 경로는 MAPK로, 이는 패밀리를 형성하여 연쇄반응이 cPLA2 α에 흘러들어, 이 역시 아라키돈산 연쇄반응으로 들어간다. 소염 작용이 강한 약제인 黃芩의 주성분인 baicalein은 MAPK 연쇄반응을 강하게 억제하여 소염 작용을 보여준다3).

염증의 흐름을 하천의 흐름으로 비유하면(그림 ６), 

NF-κB나 MAPK는 상류에 위치하는데, COX-2나 cPLA2α는 하류에 위치한다. NSAIDs는 소염제로 분류되는 것이 일반적이지만, 그 작용점은 프로세스의 하류로 아무래도 염증 프로세스 전체를 조절할 수는 없다. 이에 대해서 한약은 염증 프로세스의 상류에 위치하는 NF-κB나 MAPK에 작용하기 때문에 염증을  포괄적으로 조절할 수 있다.

자연면역에 관한 지견은 최근 10년 정도에 비약적으로 증가했다. 그 중에서도 macrophage의 일종인 수상세포樹状細胞가 주목받고 있다. 수상세포는 toll 유사 수용체Toll-like receptor를 갖고 있으며, 이 수용체는 예민한 병원체 센서이다. 염증을 신속하게 없애기 위해서는 이 센서의 감도가 중요한 인자가 되는데, 한약은 이에 개입하여 센서의 감도를 올릴 수 있다.

한약의 오늘날 의의는 진정 여기에 있으며, 면역계에 개입하여 소염 작용을 발휘하고 결과적으로 면역력을 올린다는, 서양의학으로는 만들 수 없는 약제이다.

 

왜 『傷寒論』은 桂枝湯부터 시작되는가

『傷寒論』은 증후별 기재가 아니라 처방별로 기대되어 있다. 그리고 맨 처음에 등장하는 것이 桂枝湯이다. 그러면 『傷寒論』은 왜 桂枝湯부터 시작되는 것일까? 『傷寒論』의 桂枝湯에 대한 조문은 다음과 같다. 「太陽病, 頭痛, 発熱, 汗出, 悪風者, 桂枝湯主之」(太陽病으로 머리가 아프고, 발열이 있으며, 땀이 나고 바람을 싫어하는 등의 증상이 있을 때에는 桂枝湯으로 주치한다). 그리고 桂枝湯의 구성 약재는 桂枝(三両去皮), 芍薬(三両), 甘草(二両炙), 生姜(三両), 切大棗(十二枚擘)이다.

한의학에서 이루어지는 桂枝湯의 작용 기전 설명은 대부분의 경우에 다음에 보여줄 矢数道明의 설명으로 대표된다3).

　「主薬은 말할 것도 없이 처방처럼 桂枝이며, 気를 순환시키고 表를 발산하고, 또 上衝을 진정시키는 작용이 있다. 다음으로 중요한 것은 芍薬으로, 血行을 왕성하게 하고 또 근육의 긴장을 완화하며 桂枝의 작용을 조정하는 작용이 있다. 또 甘草는 芍薬과 협력하여 근 긴장이나 통증을 완화한다. 또한 甘草는 桂枝와 짝이 되어 気의 上衝을 치료하고, 生姜은 桂枝와 함께 順気하며 利水하고 또 桂枝・大棗・甘草 등 甘味剤가 胃를 거북하지 않도록 한다. 大棗에는 또한 胸中을 潤하고, 胸中 煩悶을 치료하는 작용이 있다. 이러한 여러 약들이 잘 협조하여 桂枝湯証이라는 병태를 생리적 평상 상태로 되돌리는 것이다」4)

약제를 사용하여 桂枝湯의 작용 기전을 잘 설명하는 것처럼 보이지만, 과학적 관점에서 보면 어떻게 생각해도 의문이 있다.

 

桂枝湯의 작용 기전을 과학화하다

桂枝・芍薬・甘草・生姜・大棗은 확실히 桂枝湯의 원료이지만, 이것들을 달여서 만든 桂枝湯을 환자가 복용할 때에 몸 안에서 어떻게 효과를 내는지 설명하는 것에 약제 단위로 설명하지만, 몸 안에서도 약제 단위로 작용하는 게 아니다. 원료인 약제가 무엇인지는 중요하지만, 桂枝湯의 작용 기전을 약제 단위로 설명하는 것은 桂枝湯이라는 처방의 효능을 알고 있기 때문이며, 완전히 자의적인 부록 이론이다. 「芍薬은 桂枝의 작용을 조정한다」「甘草는 芍薬과 협력하여」「甘草는 桂枝와 짝이 되어」「生姜은 桂枝와 함께」「여러 약이 잘 협조하여」라는 의인화된 자의적인 표현은 서양의학으로 보면 결국 무엇을 말하는지 전혀 알 수 없는 것은 당연하다.

 한약의 원료로써 약제의 성질이 중요하지 않다는 게 아니라 구성 약제가 소염제・気剤・미소순환 개선제・수분 조정약, 어떤 성질(두 가지 이상에 걸칠 때도 있다)을 갖고 있는지는 한약이 전체로써 어떤 벡터로 향하는지를 추측하는데 도움이 된다(그림 ７). 그러나 약제를 달여서 엑기스로 만들었을 때는 각각의 약제 단위로 존재하는 게 아니라 다수의 비교적 소량의 화학물질 집합체가 된다. 모든 화학물질을 검출할 수 있는 것은 아니지만, 이를 잘 보여주는 것으로 한약의 3D-HPLC pattern이 있다(그림 8).

따라서 실제로 몸 안에서 일어나는 것은 각각의 화학물질이 각 작용점에 일제히 또는 시간차로 작용한다는 것이며, 이를 전체적으로 파악하는데는 약리학적 수법이 아니라 시스템 생물학적인 수법을 사용하는 것이 적당하다고 생각된다. 염증과 같은 복잡하고 어지럽게 변화하는 병태에 작용하기 위해서는 다수 화학물질이 필요한데, 개별 물질의 양은 그만큼 필요하다.

 

한약과 대상 환자의 개념이 그려지다

 그러면 실제 임상에서 한약을 선택하는데는 어떻게 하면 좋을까? 桂枝湯을 예를 들면, 桂枝湯은 비교적 비특이적인 소염 작용을 갖고 있는 약제로 되어 있다. 病期로는 급성부터 만성까지 폭 넓게 쓰이며, 점막・피부・소화관에서의 염증을 재빨리 없애고, 병원체와의 전쟁이 승리로 끝난 뒤에는 재빨리 정상定常 상태로 되돌려 조직을 회복한다(그림 ９).

桂枝湯의 고전적 운용법은 「이 처방은 비교적 체력이 저하된 사람의 감기 등 열성 질환의 급성기 증상 및 만성 질환에 널리 쓰인다. 복부는 腹力이 약하고, 경도軽度 복직근 긴장이 나타날 때가 있다. 脈은 浮弱할 때가 많다. 일반적으로 오한・발열・두통・자연발한이 있으며, 그 외 상기・사지통・복통 등을 동반한다」고 되어 있으며, 대부분의 해설서에서는 동일한 설명이 되어 있다. 그러나 이 기술에서는 증후 기재가 나열적이고 망라網羅된 경향이기 때문에 각각의 증후의 중함이나 중요도를 알기 어렵고, 임상 현장에서 눈앞의 환자의 증후로 처방을 선택할 때 직관이 작용하기 힘들다.

그래서 필자가 고안한 것이 「계층 구조」이다. 桂枝湯 증후의 계층 구조를 표시했다(그림 10). 

이 그림에서는 오른쪽 아래에 핵심이 되는 증후가 표시되어 있는데, 이것이 종종 고전적 증후가 아니고, 과학적 해석의 결과가 채용되는 경향에 있다. 여기서 왼쪽 방향으로 증후가 심해지는 순서로 배열되며, 위쪽 절반은 주요 적응증이 배치되어 있다. 계층 구조가 머리에 들어 있으면 개념이 그려지기 쉽고 직관이 발동하기 쉬워진다.

 

정리

「『傷寒論』은 왜 桂枝湯부터 시작되는가」　

「桂枝湯은 급성・만성을 불문하고 점막・피부・소화관 등에서 면역계를 정상 상태로 조정하는 기본적인 소염제이므로」

「桂枝湯에 약제를 몇 가지 가하여 처방에 있는 일정한 방향성이 보이기 시작한다. 가령 葛根을 가하면 桂枝加葛根湯이 되어 어깨 결림 전용약이 되고, 厚朴과 杏仁을 가하면 桂枝加厚朴杏子湯이 되어 약한 기침을 멎게 하는 약이 되고, 葛根과 麻黄을 가하면 葛根湯이 되어 주로 목덜미에서 위로 작용하는 소염제 및 승모근의 긴장을 없애는 약이 된다」

한약의 오늘날 존재 의의 중에 가장 중요한 구절, 그것은 「한약은 기본적으로 소염제」이다.

 

【文献】

1)Hard to swallow. Is it possible to gauge the true potential of traditional Chinese medicine? Nature, 2007, 448, p.106

2)山國徹ほか．「竜胆瀉肝湯」の抗炎症作用の分子メカニズム．J Traditional Med, 2005, 22 (suppl 2), p.137

3)中畑則道ほか．天然由来物質バイカレインによるMAPK カスケードの抑制．日薬理誌, 1999, 114(補冊1), p.215

4)矢数道明．臨床応用 漢方処方解説．創元社, 大阪, 1981

 

 

井齋　偉矢(이사이 히데야) 선생   1950년　北海道 출생 1975년 北海道대학 의학부 졸업. 同 대학 제1외과 입국. 1988～1990년　호주 시드니대학 유학(간이식의 임상과 연구). 1994년 JA 北海道 厚生連鵡川후생병원 부원장. 1996년　同 병원 원장. 2001년　新冠町 국민건강보험병원 외과 醫長・한방 외래 담당. 2007년　의료법인 静仁会 静仁会静内병원 원장.