실손의료보험 한의원 통원의료비 보장 범위

실손의료보험 한의원 통원의료비 보장 범위

 

 

1. 2009년 10월 이후 표준화 실손의료보험 가입자

 

○ 보상금액

- 통원 방문 1회당 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금”에서 공제금액을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액(회당 합산하여 30만원이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)

 

○ 공제금액(자기부담금)

- 2013.1.1. 이전 표준화 실손의료보험의 경우, 한의원의 공제금액은 1만원

- 2013.1.1. 이후 표준형/선택형의 구분이 시작되었으며, 공제금액은 아래와 같음

 

구분		종별 의료기관	공제금액
표준형	외래	한의원	1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액
선택형	외래	한의원	1만원

※ 특정 질병이나 특정 신체 부위에 대하여 일정 기간 또는 보험계약 전 기간 보상하지 않는다는 부담보 특약이 있는 경우 보상하지 않을 수 있음

 

☞ 요양급여 본인부담금에서 공제금액을 제외한 금액은 보상하므로, 2009년 10월 이후 표준화 실손의료보험에 가입한 환자는 급여 추나요법 본부금 및 첩약 시범사업 대상 질환으로 첩약 처방을 받은 경우(본인부담금 50%, 본인부담금 100%) 모두 보상 가능

 

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2. 2009년 표준화 이전[舊실손] 가입자

 

◯ 보상여부

- 보험 상품 약관마다 보장 범위가 다양하므로 일률적으로 보상 가능 여부를 판단하기 어려움

- 손해보험사에서 판매한 상품의 경우, 일반적으로 한의원과 한방병원에 통원하여 받은 치료는 급여/비급여를 막론하고 보상하지 않음

- 단, 생명보험사에서는 ‘한방 급여’에 대한 법정본인부담금(입원, 통원)을 보상해주는 상품을 판매하기도 하였음

*2009년 표준화 이전 통원의료비 특별약관(예시: A 손해보험사 질병통원의료비) (보상하는 손해) 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 특별약관의 보험기간 중에 발생한 질병으로 인하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다.)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비(이하 “질병통원의료비”라 합니다.)를 보상하여 드립니다. ① 통원제비용: 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 ② 통원수술비: 수술료, 마취료, 수술재료비 단, 입원해서 치료를 받았다면 가입금액 한도 내에서 급여 치료 항목 여부를 따지지 않고 한방진료비 보상 가능 - 한의원, 한방병원 입원 시 급여, 비급여 모두 보상

※ “일반상해의료비” 담보(특약)의 실손 상품에 가입한 경우
- 사고로 인한 상해치료에 한해서 입원은 물론 통원 치료까지도 총 가입금액 한도 내에서 공제금액 없이 한방진료비(급여/비급여 포함) 보상

 

 

☞ 2009년 표준화 이전(舊실손)에 가입한 경우, 손해보험사에서 판매한 상품의 경우 일반적으로 한의원이나 한방병원에 통원하여 받은 치료는 보상하지 않으나, 생명보험사에서는 한방 급여에 대한 법정본인부담금(입원, 통원)을 보상해주는 상품을 판매하기도 하였고, '일반상해의료비' 담보(특약)가 있는 경우도 있으므로 개별 약관 확인 필요.

 

 

 

2009년 10월 이후 실비 보험 가입하신 분은 추나치료를 하시면, 본부금 1만원을 제외한 나머지 금액을 전부 돌려받는 것이고, 그 이전 가입자는 본인 약관에 따라 다릅니다.