이진복한의원 요추 추간판 협착증과 파행(claudication)의 감별

요추 추간판 협착증과 파행(claudication)의 감별

 

출처 : 채인정. 요추부 척추관 협착증. 대한척추외과학회지 제, 1999, 6.2.

 

1. 개요

1945년과 1947년 Sarpyner는 척추관의 선천성 협착(congenital stricture)에 대하여 기술하였고, 1954년 Verbiest)는 선천성이 아닌 정상인에서의 척추관협착증을 보고하면서 발육성(developmental)인 원인을 제시하고 척추관 협착증의 독특한 증상을 처음으로 자세히 기술하였으며, 이증상은 Blau와 Logu에 의해 마미(cauda equina)의 간헐적 파행(intermittent claudication)이라고 명명되었습니다.

이후 많은 저자들이 이 질환에 대하여 보고하였으며, 1976년 20여명의 정형외과 및 신경외과의들이 모여 척추관 협착증을 정의한 이후, 최근의 많은 학자들은 요추부 척추관 협착증을 여러 원인에 의해, 요추부중앙의 척주관(spinal canal), 신경근 관(nerve root canal) 또는 추간공(intervertebral foramen)이 좁아져서, 마미 혹은 신경근을 압박하여 요통과 간헐적파행을 포함하는 여러가지 신경증상을 일으키는 질환으로 정의하고 있습니다. 이것은 국소적(local), 분절적(segmental) 혹은 전반적(generalized)일 수 있고, 이러한 협착의 원인은 골 조직이나 연부조직에 의하여 발생합니다.

 

2. 병력 및 증상

척추관 협착증이 대부분 퇴행성 변화에 의한 것이기에 초기의 증상은 퇴행성척추염과 유사하게 서서히 시작됩니다. 요부의 막연한 동통과 뻣뻣함이 나타나는데 추간판탈출증에서와는 달리 둔부나 항문 부위로 전이되는 점이 특징입니다. 점차 증상이 빈발하고 심해지며 특히 보행이나 일상적인 활동이 지장 받을 정도의 시기가 되면 신경성 간헐적 파행(neurogenic claudication)이 나타나고 다리의 통증, 마비, 경련, 저림, 근력약화 등이 나타납니다. 증상은 요배부와 둔부에서 시작하여 점차 앙쪽 다리로 파급되나 통상 비대칭적이며 흔히 피부 신경 분포(dermatome)의 양상이 아닙니다.

척추관의 크기는 자세에 따라 달라지기 때문에 통상 허리를 필 때 증상이 악화되고 허리를 구부리면 호전됩니다. 서거나 신전 자세에서 증상이 나타났을 때, 앉아서 허리를 굴곡시키면 80%의 환자에서, 단지 허리를 굴곡시키는 것으로는 75% 이상의 환자에서 그 증상이 완화됩니다.

많은 환자는 수개월에 거쳐 쉬지 않고 걸을 수 있는 거리가 점차 감소하는 것을 경험하게 되며, 이러한 신경인성 파행(neurogenic claudication)은 혈행 장애로 인한 혈관성 파행과 감별되어야 하며, 고혈압, 흡연 여부 등에 대한 병력도 살펴보아야 합니다.

말초 신경병변도 감별되어야 합니다. 말초 신경병변에서는 양측의 대칭성 반사 소실(areflexia)이 있고 감각 신경병변이 있으나 운동소실은 경미하거나 늦게 나타납니다. 감각 소실은 상부의 경계가 불분명하면서 원위부에 장갑과 양말 형태(glove and stocking distribution)로 나타나며 점차로 근위부로 전파됩니다. 양측 아킬레스건 반사가 흔히 없고 진동 감각은 감소되어 있습니다. 증상은 족부의 열감, 감각 이상과 동통이 전형적으로 밤에 심해지며 활동과 무관합니다.

당뇨병과 합병되는 일이 많으므로 당뇨, 약물복용, 독극물에의 노출, 알콜중독의 병력을 살펴보아야 하며, 드러나지 않은 악성 종양이나 신장기능장애도 조사되어야 합니다. 증상의 다양함에 비하여 이학적 검사상의 소견이 대부분 빈약하므로 증상의 자세한 기술을 위해서는 환자에게 질문을 하여 그 증상을 체계적으로 유도하여야 합니다.

 

3. 이학적 검사

협착증 환자는 이학적 검사상 이상 소견을 보이지 않는 경우가 많습니다. 보통 허리 아래쪽의 통증은 심하지 않으며, 근육 심부에 불편감을 호소합니다. 때때로 천장관절과 좌골절흔(sciatic notch) 부위에서 압통이 유발되기도 합니다.

요추부의 운동 각도는 그리 중요하지는 않으며, 통상 쉽게 허리를 구부릴 수 있으나 허리를 피는 동작 시에는 제한과 함께 통증이 발생합니다. 하지직거상검사는 통상 음성이며, 추간판탈출증이 동반되었을 경우 등에는 양성반응을 보입니다.

운동신경 장애의 소견은 드물지만, 심한 협착이나 특히 퇴행성 척추 전방전위증에서는 운동 신경의 장애를 볼 수 있으며 장무지신전근(extensor hallucis longus muscle, 제 5 요추신경근)의 약화가 가장 흔히 나타나는 소견입니다.

감각신경에 대한 검사에서도 양성소견은 드물지만 감각의 이상시에는 말초신경의 병변도 의심해야 합니다. 노인에서는 일반적으로 건반사가 대칭적으로 감소하는데 연령을 감안한 비대칭적인 건반사는 협착증을 의심할 수 있게 하는 소견입니다.

통증 그림(pain drawing)상 척추관 협착증에서 전형적인 통증그림이 그려지기도 하나 그 증상의 다양성으로 다른 양상의 그림이 그려지기도 하며 퇴행성척추염 등으로 잘못 분류되기도 합니다.

 

4. 파행의 감별

평가	신경인성 파행	혈관성 파행	퇴행성 척추염
동통 양상	다리가 모호하게 조이고 쑤시고 예리하게 타는 듯한 느낌	꽉 조이는 느낌, 근경령, 쑤시는 느낌	하요추부에 둔한 통증
동통이 발생까지의 거리	다양	일정	-
위치	등, 둔부, 하퇴	다리 근육	-
방사	근위부에서 원위부로	다리에 국한	-
악화	기립시(특히 몸통을 과신전한 상태로)와 보행시	걷거나 하지를 사용할 때	일상생활, 허리 굽힘, 기립, 몸을 비틀거나 물건을 들 때
경감	앉거나 굽히거나 쪼그리고 앉을 때	기립, 몸을 비틀거나 그만둘 때	활동을 줄이고 휴식 시
경감되는데 걸리는 시간	천천히	빨리	천천히
오르막길에서의 동통	-	+	±
요통	흔함	드묾	흔함
요추 운동 장애	흔함	드묾	흔함
신경학적 검사	가끔 나타남 (보통 대칭적)	드묾	없음
하지 직거상 검사	없으나 드물게 있을 수도 있다.	-	-
대퇴 신경 신장 검사	없으나 드물게 있을 수도 있다.	-	-
원위부 동맥 촉지	있거나 대칭적으로 감소되어 있다.	자주 비대칭적으로 감소되어 있거나 없다	대칭성
자전거 타기	음성, 요추 신전시 양성	양성	음성
피부 변화	정상	털이 없고 반질반질하다.	정상
근위축	가끔	드물다
근력 약화	가끔	드물다